OVULATION & FERTILITÉ
La fertilité des femmes est programmée avant leur naissance : toutes les femmes reçoivent pour la vie une allocation d’ovules très tôt dans leur développement avec une moyenne de sept millions d’ovules. Ces ovules se trouvent dans un état très immature, incapables d’être ovulés ou fécondés tant qu’ils restent profondément enfouis dans le tissu des ovaires jusqu’à ce que la puberté commence. Il est important de souligner que la plupart de ces ovules initiaux seront réabsorbés par l’organisme avant même de mûrir. Normalement, le nombre de ces ovules est déjà réduit à un million au moment de la naissance et plus qu’à trois cent mille au début de la puberté. Normalement, une femme en bonne santé ovulera environ 400 fois au cours de sa vie. A chaque cycle menstruel (chaque mois), plusieurs dizaines à plusieurs centaines d’ovules quittent leur état de latence et reprennent leur croissance, avec généralement un seul d’entre eux qui arrivera à maturité et sera capable d’ovuler. Les ovules restants de ceux qui avaient repris leur développement sont absorbés par l’organisme et on n’en entendra plus parler.
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Tout ce processus compliqué de maturation et de libération d’un seul ovule parmi des centaines est contrôlé par des hormones produites par la glande pituitaire : principalement la FSH (hormone folliculo-stimulante) et la LH (hormone lutéinisante).
La FSH stimule le développement initial des nombreuses structures contenant un ovule que l’on appelle follicules. Les follicules contiennent un ovule en devenir et des cellules qui l’entourent et lui fournissent ce qui est nécessaire à sa croissance. A mesure que les follicules croissent en réponse à la FSH, ils commencent à produire leur propre hormone appelée œstrogène laquelle stimule l’augmentation du taux de LH vers le 14ème jour du cycle menstruel ce qui dé »clenche l’éclatement d’un des plus gros follicules qui libère un ovule dans une des trompes de Fallope.
OVULATION & INFERTILITÉ
Une des causes les plus courantes de l’infertilité féminine peut être l’anovulation : absence d’ovulation normale. L’induction de l’ovulation utilise une thérapie hormonale pour stimuler la croissance et la libération d’ovules.
L’induction de l’ovulation peut être utilisée dans les cas suivants :
 Premièrement, quand la femme n’ovule pas d’elle-même (typiquement lorsque la femme a un cycle menstruel anormal et/ou irrégulier) ;
La deuxième utilisation de l’induction de l’ovulation est destinée à augmenter le nombre d’ovules au cours d’un seul cycle pour augmenter les chances de conception ;
Troisièmement, l’induction de l’ovulation peut être utilisée chez des femmes infertiles mais qui ovulent. Ces femmes qui ont une « infertilité inexpliquée » peuvent avoir des défauts très subtils de l’ovulation et le recours à cette médication peut induire la maturation de 2 ou 3 ovules au lieu d’un. Ce traitement améliore la qualité et la quantité de l’ovulation, augmentant ainsi la probabilité de grossesse.
Quatrièmement, les traitements modernes de l’infertilité par les techniques de procréation médicalement assistée (PMA) y compris la fécondation in vitro (FIV) ont besoin de l’induction de l’ovulation pour produire le développement de follicules dominants multiples et récupérer de multiples ovules matures pour les fécondations artificielles subséquentes. Dans ces cas-là, les femmes devraient être informées du risque accru de grossesse multiple d’hyperstimulation ovarienne.
L’induction de l’ovulation ne devrait être utilisée qu’après évaluation complète et approfondie. Tous les troubles hormonaux sous-jacents (dysfonctionnements thyroïdiens ou autres) devraient être traités avant de recourir à l’induction de l’ovulation par vois médicamenteuse.
INDUCTION de l’OVULATION : Médicaments
L’induction de l’ovulation est un procédé qui consiste à faire produire par les ovaires un ou plusieurs ovules, ce qui est souhaité dans un certain nombre de situations cliniques. Parce que le processus de maturation d’un seul ovule demande un équilibre hormonal si délicat entre l’ovaire et la glande pituitaire, il est compréhensible que certaines des causes d’infertilité les plus courantes résultent d’un déséquilibre entre les hormones qui sont critiques pour le développement de l’ovule et l’ovulation. Divers médicaments peuvent être efficacement utilisés pour restaurer l’équilibre hormonal du cycle ovulatoire et/ou augmenter le nombre d’ovules matures disponibles.
Les substances d’aide à la fertilité couramment utilisées sont notamment :
Le citrate de clomiphène (Seraphène, Clomid)
Le tamoxifen
La gonadotrophine ménopausale humaine (HMG: LH/FSH) (Letrozole, Repronex, Menopur)
L’hormone folliculo-stimulante (FSH) (Follistim/Gonal F, Bravelle)
La gonadotrophine chorionique humaine (HCG) (Profasi or Pregnyl, Ovidrel)
Le leuprolide (Lupron), inhibiteur de la gonadotrophine (FSH/LH)
Le citrate de clomiphène (Seraphène, Clomid)
Le citrate de clomiphène est le point de départ le plus simple et le plus courant pour traiter les femmes qui ont un trouble de l’ovulation. Le citrate de clomiphène est un médicament à prise orale qui induit l’ovulation en bloquant les récepteurs des œstrogènes. Cet effet anti-œstrogène artificiel fait croire à l’organisme de la femme que son taux d’œstrogènes est bas et pour cela, il augmente sa production de FSH. Le but ultime du citrate de clomiphène c’est de provoquer indirectement l’augmentation de production par l’organisme de sont propre FSH naturel en vue d’améliorer la fonction ovulatoire. Le citrate de clomiphène agit chez la femme comme un agent de fertilité en induisant une super ovulation, c’est-à-dire la libération d’ovules multiples au cours d’un cycle menstruel donné.
La dose normale de départ pour une femme souffrant d’anovulation ou d’oligo-ovulation est de 50 mg (une pilule) par jour pendant 5 jours. Si l’ovulation ne parvient pas à se faire à cette dose, la dose peut être augmentée progressivement d’une pilule de plus par jour jusqu’à ce que l’effet désiré soit obtenu. La dose peut être augmentée jusqu’à 5 pilules par jour. Généralement le médicament est pris du jour n°5 au jour n°9 du cycle menstruel mais le meilleur timing peut varier d’une patiente à l’aitre et sera déterminé plus précisément par le médecin. Si elle réussit, l’ovulation survient typiquement de 5 à 9 jours après la dernière prise du médicament.
Lorsque l’on prend du citrate de clomiphène, une surveillance est nécessaire. Elle peut inclure des échographies, des tests d’œstrogène sanguin et/ou de LH dans l’urine. Le citrate de clomiphène pour les cas d’infertilité inexpliquée est prescrit avec l’insémination intra-utérine (IUI). Quand l’induction de l’ovulation est pratiquée chez une femme qui n’ovule pas, l’IUI n’est pas nécessaire.
Le tamoxifen est une alternative au citrate de clomiphène pour les femmes qui ont des problèmes d’ovulation.
La gonadotrophine ménopausale humaine (HMG: LH/FSH) (Letrozole, Repronex, Menopur)
La HMG est une médication composée de FSH et de LH utilisée pour stimuler le développement d’ovules chez une femme qui n’ovule pas spontanément ou qui ovule de façon extrêmement irrégulière, ou bien pour augmenter le nombre d’ovules au cours d’un cycle d’une femme qui ovule déjà normalement.
Du fait de la variabilité de la réponse entre les différentes patientes, aucune dose ne peut être recommandée. Chaque patiente et chaque cycle doivent être traités individuellement. Cette médication est généralement considérée comme un agent de super ovulation plus puissant que les médicaments oraux.
Une surveillance de la réponse ovarienne est nécessaire, y compris analyses sanguine des œstrogènes et échographies. La HMG peut être utilisée aussi bien avec une insémination intra-utérine (IUI) qu’avec une fécondation in vitro (FIV). La HMG n’est disponible que sous forme injectable.
L’hormone folliculo-stimulante (FSH) (Follistim/Gonal F, Bravelle)
Les médications à base de FSH sont utilisées pour stimuler le recrutement et le développement d’ovules multiples chez la femme au cours d’un cycle d’induction de l’ovulation. Les substances à base de FSH peuvent être utilisées seules ou en combinaison avec la HMG pour induire une super ovulation.
Du fait de la variabilité de la réponse entre les différentes patientes, aucune dose ne peut être recommandée. Chaque cycle menstruel et chaque patiente peuvent requérir différentes doses de FSH.
Une surveillance de la réponse ovarienne est nécessaire, y compris analyses sanguine des œstrogènes et échographies. La FSH n’est disponible que sous forme injectable.
La gonadotrophine chorionique humaine (HCG) (Profasi or Pregnyl, Ovidrel)
La HCG a les mêmes effets stimulants sur les ovaires que la LH et elle peut être administrée par injection pour déclencher l’ovulation au meilleur moment au cours du cycle. D’habitude, la HCG est administrée autour du moment de l’ovulation pour renforcer ou remplacer une poussée de LH trop faible ou mal synchronisée. C’est particulièrement important pour les femmes qui subissent des cycles stimulés car la plupart des femmes dans ce cas n’auront pas de poussée de LH spontanée. Puisque les poussées spontanées de LH sont imprévisibles en termes de timing, il est effectivement souhaitable d’éliminer la possibilité d’une telle poussée et d’optimiser le moment de l’ovulation par des injections de HCG basées sur la taille des follicules et le taux d’œstradiol. La HCG stimule aussi le corpus luteum à secréter la progestérone pour préparer la paroi interne de l’utérus à l’implantation de l’ovule fécondé. L’ovulation se produit généralement environ 36 heures après la prise de HCG. Elle s’auto-administre par injection.
Le leuprolide (Lupron), inhibiteur synthétique de la gonadotrophine (FSH/LH)
Le Lupron supprime la sécrétion par le cerveau de LH et de FSH. C’est pourquoi il est utilisé en préparation de cycles de traitement par substances inductrices d’ovulation (HMG-LH/FSH exogènes et/ou FSH). Il améliore le recrutement de follicules en empêchant le recrutement d’un follicule dominant pendant le cycle menstruel suivant. Le Lupron permet aux ovaires de réagir par le recrutement de follicules multiples puisque dans la plupart des cas il est possible de passer outre la sélection d’un seul follicule dominant. Il prévient aussi une ovulation prématurée en empêchant la libération de LH. Le Lupron peut aussi être utilisé pour stimuler la production de FSH s’il est administré au début du cycle menstruel. Cette propriété est utile chez les patientes que l’on s’attend à n’avoir pas de bonne réponse.
Une surveillance de la réponse ovarienne est nécessaire, y compris analyses sanguine des œstrogènes et échographies. Le Lupron n’est disponible que sous forme injectable.
INDUCTION de l’OVULATION : Taux de réussite
Un large pourcentage des femmes infertiles stimulées à l’aide des médicaments ci-dessus ovuleront mais toutes ne concevront pas. Typiquement, la plupart des grossesses surviennent dans les 3 à 6 premiers cycles de traitement. Cela dépend fortement de plusieurs facteurs, notamment l’âge de la femme, l’état et le fonctionnement de son pelvis, de son utérus et de ses trompes, des facteurs liés à l’homme, d’autres dysfonctionnements hormonaux, de facteurs génétiques, etc.
L’induction de l’ovulation en combinaison avec les techniques de procréation médicalement assistée (PMA) notamment la FIV peut fortement augmenter le taux de grossesse.
INDUCTION de l’OVULATION : Risques et effets secondaires
Le risque d’une grossesse multiple augmente chez les femmes qui subissent une induction de l’ovulation. Les effets secondaires peuvent inclure une sensation de ballonnement et/ou un gonflement des ovaires, des nausées, une rétention de liquide et des maux de tête.
Un effet secondaire qui mérite une attention particulière c’est le SHO ou syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Il survient quasi uniquement au cours des cycles d’induction de l’ovulation particulièrement chez les femmes qui produisent un grand nombre de follicules (généralement 20 ou plus) en réponse aux injections de gonadotrophines. Ce problème assez rare se caractérise par un important gonflement des ovaires, éventuellement une rétention de fluide dans l’abdomen et un gonflement généralisé à tout le corps.
Dans la plupart des cas, le SHO commence environ une semaine après l’ovulation et il n’est pas rare qu’il apparaisse dans les cycles où la femme tombe enceinte car il peut pourrait y avoir certaines caractéristiques non identifiées de la grossesse qui favorise le déclenchement du SHO. Le syndrome se résorbe d’habitude de lui-même et/ou cela pourrait prendre quelques jours ou quelques semaines avant que l’inconfort ait disparu. Dans les cas sévères de SHO avec nausées et gros problème de rétention de fluide, la patiente peut devoir être hospitalisée. Une surveillance attentive et un dosage approprié pendant le traitement d’induction de l’ovulation peuvent très fortement réduire le risque de SHO.
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