INFERTILITÉ : DIAGNOSTIC

Dans beaucoup de cas, on recherche chez l’homme une éventuelle varicocèle, c’est-à-dire une masse de veines dilatées qui se sont développées dans la poche scrotale. La varicocèle peut augmenter la température dans les testicules, ce qui affecte les spermatozoïdes, notamment leur quantité. La varicocèle peut être traitée par une opération chirurgicale appelée varicocèlectomie. A peu près 50% des hommes qui subissent une varicocèlectomie pour traiter l’infertilité devienne papas dans la première année. Cela prend souvent 6 mois avant que la quantité de spermatozoïdes produite permette une fécondation. Une analyse du sperme est généralement effectuée à intervalles de 3 et 6 mois après l’opération.

L’histoire médicale des deux partenaires est une partie importante de l’investigation. Elle fournit des indications sur le style de vie et autres facteurs qui peuvent être associés à l’infertilité. Il est très important pour le médecin qui fait le diagnostic de savoir, par exemple, si la femme a eu une endométriose ou une maladie inflammatoire pelvienne ou si l’homme a jamais eu les oreillons ou un traumatisme aux testicules.

Parfois, au cours de l’examen de l’histoire médicale et de l’examen physique initial, le médecin pourra poser des questions sur les habitudes sexuelles du couple pour voir si les rapports sexuels se passent d’une façon qui permet la conception.

Diagnostic d’infertilité chez les femmes de plus de 35 ans

Parce que la fécondité (capacité de concevoir) diminue naturellement avec l’âge ce qui rend encore plus difficile la conception quelle que soit le degré d’infertilité de chacun des partenaires, il est très important de commencer le diagnostic et le traitement de l’infertilité le plus précocement possible. C’est spécialement le cas pour les femmes de plus de 35 ans puisque c’est vers cet âge que la fécondité commence à diminuer très rapidement.

Les femmes de plus de 35 ans (aussi bien que les couples qui sont restés sans succès pendant plusieurs années) devraient subir un test CCCT (clomiphene citrate challenge test) pour que le médecin puisse évaluer la capacité du couple à obtenir une grossesse sur base du nombre et de la qualité des ovules restants.

Si le taux de FSH est inférieur ou égal à 15, la femme peut encore concevoir quoique pas toujours avec ses propres ovules. Chez ces patientes, l’acupuncture peut être efficace. L’acupuncture améliore le flux sanguins dans les ovaires ce qui augmente l’apport en hormones, en oxygène et en nutriments et diminue la sécrétion de cellules mortes. Cela améliore fréquemment la qualité de l’ovule et peut normaliser de façon naturelle, ou au moins diminuer le taux de FSH et augmenter la fertilité.

Anovulation et infertilité

Presque sans exception, les femmes qui ont des règles régulières et prévisibles ovulent normalement. Par contre, les femmes qui ont des saignements anormaux de quelque sorte que ce soit peuvent ovuler de façon erratique ou pas du tout.  L’anovulation (absence totale d’ovulation) compte pour environ 25% de tous les cas d’infertilité féminine.

Plusieurs taux hormonaux (ex. : PL, TSH, LH, FSH, progestérone) sont systématiquement vérifiés lorsque l’on recherche la cause d’une infertilité. L’anovulation est généralement diagnostiquée en dosant l’hormone lutéinisante (LH) dans l’urine de la femme. Un niveau de LH plus bas que la normale indique que la femme n’ovule pas, ce qui explique en partie pourquoi elle ne parvient pas à concevoir. Le niveau de progestérone est testé 6 à 8 jours après le pic de LH qui précède l’ovulation. Un niveau de progestérone plus bas que la normale indique également un cas d’anovulation.

Trompes de Fallope bouchées, anomalies utérines et infertilité

Des trompes bouchées et des anomalies utérines comptent pour 35% de tous les cas d’infertilité féminine ; Donc, il est essentiel d’examiner les trompes et l’utérus dans l’investigation spécialement si l’anovulation ne semble pas être le problème. L’histoire médicale donne souvent des indications utiles quant aux possibilités que l’utérus ou les trompes soient en cause. Le médecin demandera probablement à la patiente si elle a eu une MST ou une maladie inflammatoire pelvienne, une opération chirurgicale abdominale ou pelvienne, une grossesse extra-utérine, une endométriose ou des anomalies utérines, circonstances qui peuvent toutes entraîner une infertilité.

Le diagnostic de facteurs tubaux ou utérins comporte généralement une HSG comme première étape et, en fonction des résultats, une hystéroscopie ou une laparoscopie pourrait être requise. De gros fibroïdes dans l’utérus interdisent une laparotomie.

Hystérosalpinogramme (HSG) et diagnostic d’infertilité

Le HSG est une radiographie X appelée étude de contraste qui implique une injection d’une teinture par le col dans l’utérus et les trompes de Fallope. Ce produit fournit un contraste plus fort que la normale sur une radio. Cela permet au radiologue (médecin spécialisé dans l’interprétation des images par rayons X) de faire la différence plus facilement entre les tissus sains et anormaux (fibroïdes, polypes, trompes bouchées, etc.). Dans le cas d’un hydrosalpinx (une trompe de Fallope endommagée remplie de liquide), le HSG permet d’évaluer l’étendue des dégâts et de décider si une opération chirurgicale se justifie.

Un hydrosalpinx grave ne peut être traité que par l’ablation chirurgicale du tube de Fallope, opération appelée salpingectomie. L’excès de liquide dans la trompe est nocif et peut couler dans l’utérus et tuer l’embryon. Dans la plupart des cas, les femmes qui n’ont d’autre pathologie, peuvent tomber enceintes après l’intervention chirurgicale.

Le HSG est une première étape essentielle pour guider le médecin dans la suite du diagnostic et du traitement. Si l’utérus et les trompes paraissent normaux, le traitement normal peut être appliqué. S’il y a des anomalies ou si le traitement initial ne réussit pas, même si le HSG paraît normal, il peut être nécessaire de poursuivre les évaluations par voie chirurgicale à l’aide d’une hystéroscopie, une laparoscopie ou une laparotomie.

L’hystéroscopie n’est pas une opération chirurgicale mais la laparoscopie et la laparotomie le sont et ces opérations sont rarement utilisées dans un but diagnostic sauf si toutes les autres options ont été explorées. Jusqu’à 60% des HSG positifs sont de faux positifs, montrant un spasme des trompes et non pas un blocage ou une cicatrice. Si le tube de Fallope est effectivement bouché, il l’est souvent par un bouchon de mucus qui est souvent évacué par l’opération elle-même.

Le HSGG doit être pratiqué avant l’ovulation de sorte que s’il y avait un ovule ou un embryon ceux-ci ne soient pas éjectés par l’injection du liquide de contraste. L’opération est généralement sans douleur avec seulement une petite gêne temporaire mais elle peut être douloureuse s’il y a des blocages. Les patientes pourraient demander à leur médecin un antidouleur préventif.

Hystéroscopie et diagnostic d’infertilité

Une hystéroscopie consiste en l’utilisation d’une sorte de télescope (appelé hystéroscope) qui est inséré par le col jusque dans l’utérus et qui permet au médecin d’examiner directement l’intérieur de l’utérus à la recherche d’éventuelles anormalités ou excroissances. L’opération est généralement effectuée pendant la première moitié du cycle menstruel de la femme, avant que l’endomètre ne s’épaississe ce qui gênerait la clarté de l’examen.

Laparoscopie et diagnostic d’infertilité

Comme l’hystéroscopie, cette opération utilise un instrument télescopique long et fin mais il est inséré à travers l’abdomen, pas par le col de l’utérus. Il permet au médecin de voir directement l’intérieur de la région pelvienne et lui offre une vue de près des trompes de Fallope, des ovaires et de l’utérus. La laparoscopie est une opération exploratoire classique pour le diagnostic de l’endométriose qui, si elle est constatée peut ou ne peut pas expliquer l’infertilité d’une femme.

Laparotomie et diagnostic d’infertilité

Une laparotomie est effectuée sous anesthésie générale. C’est une opération importante exigeant un séjour à l’hôpital et plusieurs semaines de convalescence. Elle a été généralement remplacée par la laparoscopie mais reste nécessaire dans certaines circonstances.

Clomiphene Citrate Challenge Test (CCCT) et diagnostic d’infertilité

Une CCCT peut être utile pour déterminer la réserve ovarienne c’est-à-dire le nombre d’ovules viables restent dans le stock ovarien de la femme et/ou quelle est la qualité des oocytes. Les femmes naissent avec un nombre limité d’ovules (oocytes) lesquels diminuent en nombre et en qualité avec l’âge.

Analyse du sperme et diagnostic d’infertilité

Une analyse de sperme est un test simple destiné à mesurer la qualité et la quantité des spermatozoïdes de l’homme : comment ils se meuvent, quel est leur aspect et combien il y en a dans le sperme. Après que l’homme a éjaculé dans un récipient stérile, son sperme est envoyé au laboratoire où il doit être examiné dans les deux heures si l’on veut des résultats fiables. Une analyse de sperme ne doit être effectuée qu’après 2 à 3 jours d’abstinence (sans éjaculations). Certains médecins recommandent deux analyses à plusieurs semaines d’intervalle car la quantité de spermatozoïdes peut fluctuer dans le temps. C’est particulièrement le cas si l’homme a été malade au cours des 90 jours précédents car les spermatozoïdes ont une durée de vie d’environ 90 jours et sont affectés par une maladie.

Un compte spermatique normal signifie qu’il y a 20 millions de spermatozoïdes par ml d’éjaculat, que plus de 30% des spermatozoïdes bougent normalement et que plus de 40% des spermatozoïdes ont un aspect normal. En cas d’anomalies significatives, le patient doit être dirigé vers un urologue pour vois s’il n’y pas de diagnostic curable.

Un autre paramètre spermatique utilisé par certains endocrinologues de la reproduction c’est l’essai de fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes. Les recherches récentes montrent que la qualité des spermatozoïdes n’influence pas seulement le taux de fécondité mais aussi le développement ultérieur de l’embryon. Les marqueurs de la qualité des spermatozoïdes utilisés pour prédire l’issue d’une grossesse ne sont pas des paramètres inclus dans l’analyse de sperme standard (concentration, mobilité et morphologie des spermatozoïdes) mais résultent plutôt  d’un test d’intégrité de l’ADN des spermatozoïdes à la suite duquel obtient des mesures des dommages à l’ADN telles que l’indice de fragmentation de l’ADN (DFI) et la susceptibilité de l’ADN à la dénaturation (HDS).

Le mécanisme par lequel l’ADN spermatique endommagé affecte l’issue d’une grossesse n’est pas connu. Ces tests sont indiqués pour le partenaire masculin chez les couples qui ont histoire d’infertilité inexpliquée, de mauvaise qualité de l’embryon après une fécondation in vitro (FIV), d’échec de l’implantation après une FIV, de grossesses inachevées récurrentes ou d’avortements spontanés précoces multiples.

Un AND endommagé dans le seul spermatozoïde qui féconde l’ovule de la femme peut avoir un impact majeur sur le développement fœtal et sur la santé du futur enfant. Les études récentes indiquent :

• Un DFI spermatique de 0 à 15% a un potentiel de fertilité élevé
• Un DFI spermatique de 16 à 29% a un potentiel de fertilité bon à moyen
• Un DFI spermatique supérieur à 30% a un potentiel de fertilité faible à mauvais.

Les échantillons de sperme qui contiennent plus de 30% d’ADN dénaturé peuvent ne conduire qu’à peu de grossesses par fécondation par VIF ou ICSI. En même temps, il n’existe pas de traitement médical ou chirurgical pour ce problème. Ce sont l’acupuncture, les plantes médicinales et les traitements antioxydants qui ont produit les meilleurs résultats.

(D’après http://www.womenshealthchannel.com/infertility/diagnosis.shtml)